Traitement des AVC ischémiques

En présence d’un trouble de conscience : il faut assurer la liberté des voies aériennes supérieures : aspiration, oxygénation, assistance ventilatoire si nécessaire. Eviter l’inhalation (sonde naso-gastrique).

Contrôle doux de la PA en évitant toute baisse brutale, nursing, kinésithérapie, prévention des complications infectieuses et thromboemboliques veineuses, équilibre hydro électrolytiques.

Actuellement la surveillance neurologique simple des AVC réalisée dans des structures entraînées aux soins propres à cette pathologie est  à l’origine d’une diminution de la morbi-mortalité de l’ordre de 20% par rapport aux unités de médecine générale.

2/ Traitement anticoagulant :

  L’indication de l’héparine standard par voie intraveineuse ou des héparines de bas poids moléculaire(HBPM) la plus largement admise est  l’embolie cérébrale d’origine cardiaque parfaitement identifiée et à haut risque de récidives,  ceci en l’absence de lésions ischémiques étendues, l’administration d’héparine nécessite un contrôle strict de la pression artérielle.

Les dissections artérielles et les thrombophlébites cérébrales sont également des indications admises.

Dans les autres situations, l’usage des HBPM est réservé à la  prévention des complications thrombo emboliques.

 Le scanner doit être réalisé en cas d’aggravation clinique afin d’éliminer une transformation  hémorragique.

3/  Thérapeutiques « agressives » de la  phase aiguë :

Ces dernières années, nous avons assisté à la rationalisation  de la thérapeutique thrombolytique dans le traitement de l’AVC ischémique  la phase hyper aigue qui vise à  restaurer la perfusion du territoire ischémié  en lisant  le thrombus.

Actuellement sur la base de la seule étude randomisée positive, le « r-tPA » est prescrit dans les trois  premières heures suivant les symptômes à la dose de 0,9mg/kg.

Le gain sur la morbidité cérébro vasculaire est de l’ordre de 30% lorsque ce traitement est administré avant 3 heures ; et  Il faut traiter 7 patients atteints  pour en récupérer  un.

4/ Les antiagrégants plaquettaires :

Ils sont indiqués dans la prévention secondaire des AVC ischémiques  liés à l’athérosclérose :

•       L’Aspirine,  à la dose de  100 à 300 mg/jour, offre une réduction du risque de récidive à cinq ans  de l’ordre de 15%.

•       Le Clopidogrel à la dose  de  75 mg/J serait  plus efficace que l’aspirine.  

•       La persantine et l’Asasantine (association  de persantine et d’aspirine à faible dose) peuvent également être prescrit pour une efficacité proche.

5/ Les traitements étiologiques :

a-      Cardiopathie emboligène :

En présence d’une fibrillation auriculaire permanente une prévention secondaire  par  les anti vitamine K est conseillée (le  TP doit être    compris entre 30 et 40% et l’INR entre 2 et 3).  

b-      L’endartériectomie carotidienne :

 Peut être proposée en cas de  sténose athéromateuse  symptomatique de plus de 70% si l’état clinique  du patient  le permet.       

 c- Traitement des facteurs de risque :

1)      L’HTA : des chiffres tensionnels assez élevés à la phase aiguë de l’AVC sont généralement tolérés pour préserver le débit sanguin cérébral.

Un traitement antihypertenseur au long cours  doit être prescrit en cas d’HTA, et il doit être ajusté au cas par cas.  

2)      Le diabète : toutes les hyperglycémies de la phase aiguë  doivent être corrigées  efficacement.

Un passage transitoire à l’insuline peut être utile dans certains cas  à coté des mesures diététiques habituelles qui doivent d’ailleurs être maintenus ensuite en dehors de la phase aigue.

La prescription d’insuline ou d’anti diabétiques oraux est la règle.

3)      L’équilibration des dyslipidémies s’impose également, soit par les mesures diététiques habituelles, ou par la prescription de statines qui, à coté de l’effet hypolipémiant  ont un rôle démontré dans la prévention secondaire des AVC  en dehors de  toute dyslipémie.

4)      L’arrêt du tabac est incontournable, et doit être définitif  pou rejoindre le risque zéro après environ cinq années de sevrage.

5)      Eviter la contraception par voie orale (les pilules) doit être la règle surtout en présence de terrain migraineux.

6)      Les autres  localisations de l’athérosclérose (coronaire, artériopathie des membres inférieurs…) doivent être recherchée et prises en charge.

7)      La réduction du  poids  doit viser  des valeurs proches des recommandations habituelles guidées par l’indice der masse corporelle.